목차

1. 시나리오
2. 간호문제 따른 진단순위
3. 간호과정

본문내용

1. 시나리오

최초 발견자인 박○○님의 말에 따르면, 김○○님은 2020년 4월 25일 오후 4시경 골목길에 쓰러져있는 김○○님을 목격한 박○○님은 즉시 119에 연락했고, 30분만에 본원 ER로 후송되었다.
연락을 받고 도착한 보호자 전○○님의 말에 따르면, 본원 도착 약 2시간 전에 산책을 나갔다고 한다. 김○○님은 평소 고혈압으로 약물을 복용중인 상태였으며, 9년 전 심장동맥 내 스텐트 삽입술을 받고 항응고제를 복용하고 있다고 한다.
김○○님의 현재 V/S은 BP 150/110mmHg, PR 109회/min, RR 26회/min, BT 36.9℃로 측정되었으며, CT와 MRI 결과로 스텐트 삽입 부위로부터 유래된 것으로 추측되는 지방색전이 좌중대뇌동맥 상위부위를 막고 있는 것이 발견되었다. 이에 주치의는 응급수술 - MERCI retriever를 통하여 색전을 제거하였다.
다음 날, 대뇌의 경색부위 확인을 위하여 CT 및 MRI 재촬영을 실시한 결과 대상자의 좌중대뇌의 일부분이 경색된 것이 확인되며 뇌교부분의 출혈소견 보인다. 대상자는 이로 인하여 우측 상지의 허약감이 심해 거의 사용하지 못 하는 상태이다. 또한 연하곤란과 실어증이 관찰되어, 비위관을 통해 영양액을 공급받고 있다.
대상자는 의식을 회복했으나 아직 Drowsy하며 실어증과 실서증이 관찰되어 의사소통에 매우 큰 장애를 겪고 있다. 현재 GCS는 eye opening 3점, moter response 5점, verbal response 2점으로 측정되었으며, 심한 허약감이 느껴지는 우측 팔은 사정 결과, MAS 1단계로 확인되었다.

* 간호문제 따른 진단순위
#1. 뇌압상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
#2. 항혈전제/항응고제 투약 부작용과 관련된 출혈의 위험
#3. 부동과 관련된 피부손상의 위험
#4. 우측 상지 허약감과 관련된 자가간호결핍

참고 자료

없음