소개글

"급성췌장염 케이스(비효과적 기도청결, 출혈위험성, 피부통합성장애, 영양불균형 영양부족, 감염위험성, 낙상위험성)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정
2. 개념도(Concept Care Maps)
3. 간호계획, 수행, 평가

본문내용

• 간호문제/간호진단 1번: 기도 분비물 배출능력 저하와 관련된 비효과적 기도청결
일반적 목표(General Goal): 대상자는 입원기간 동안 기도 내 분비물이 감소한다.

• 행동성과 목표:
1. 대상자는 7일 이내에 청진 시 비정상적 호흡음이 들리지 않을 것이다.
2. 대상자는 7일 이내에 사지말단의 청색증을 보이지 않을 것이다.
3. 대상자는 퇴원 일까지 95% 이상의 SpO2를 유지할 것이다.

• 간호전략(간호계획)
1. 사정 계획
1-1. 1시간마다 RR, SpO2, 호흡양상(깊이, 속도, 리듬)을 사정한다.
1-2. 호흡보조근육 사용의 유무, 비정상 호흡음을 사정한다.
1-3. 입술과 손, 발과 같은 사지말단의 청색증을 사정한다.
1-4. 객담의 색깔, 양, 점도를 사정한다.
1-5. 대상자의 의식수준을 사정한다.

2. 치료적 계획
2-1. 산소 요법 시 병실의 적절한 습도를 유지한다.
2-2. 대상자가 semi-fowler position을 취하도록 한다.
2-3. 흡인 카테터를 이용하여 기도 내 분비물 배출을 돕는다.(by. RN)
2-4. 처방된 약물을 이용해 네뷸라이저 요법을 제공한다.(by. RN)

• 간호수행 및 환자 반응(세부평가)
1-1. 1시간마다 RR, SpO2, 호흡양상을 사정함. RR 16회/min, SpO2 100%, 규칙적인 호흡양상을 확인함.
1-2. 호흡 시 호흡보조근을 사용하지 않으며 호흡음 사정 시 rhonchi을 청진함.
1-3. 4시간 간격으로 피부를 관찰한 결과 오른쪽 손등의 cyanosis를 발견함.
1-4. moderate, thick, pinkish한 sputum을 확인함.
1-5. stupor하고 간호사의 말에 반응하지 않는 모습을 확인함.
2-1. 적절한 수화를 통해 호흡기 점막의 건조를 막고 분비물을 묽게 해 배출하기 쉽도록 함.
2-2. 침상을 30~45°로 유지해 호흡하기 편하도록 함.
2-3. endotracheal를 통해 기도 내 sputum을 흡인해 분비물 배출을 도움.

참고 자료

없음