목차

1. 간호사정
2. 간호과정
3. 참고문헌

본문내용

1. 건강력 조사
●기초정보
이름: 김00
성별/나이: M/54세
입원 날짜: 4월 30일
입원 동기: 본원 IC, IA f/u 하는 분으로 2달 전부터 가만히 있어도 숨 이차고 가슴이 답답한 증상이 있었으며 밤에는 잠을 못 잘 정도로 심해져 외래 통해 입원함.
진단명: Heart failure
[Social history]
흡연력 : Ex-smoker
흡연중단시기: 0.5YA
음주력: 중단
occupational hx : 무직
medicatin: +, 혈압약
[현병력]
#HF
#DCMP (확장성 심근병증)
[과거력병]
HTN
[최근투약]
본원 IC, IA 약 (bid-금일 아침까지 복용)
위궤양 약(증평 속시원한내과 bid- 금일 아침까지 복용)
[가족력]
유전병력: 무
부: 고혈압-62세(급사)
[기본 신체정보]
∨ 키/몸무게: 161.6/74.7kg
∨ vital sign
-BP
SBP: 137mmHg
DBP: 104mmHg
-PR: 100회
-BT: 36.2
-RR: 20회

●건강력
[주호소]
1. 흉부불편감
[현병력]
반 년 전부터 숨이 찰 때가 있고 밤에 잘 때 가슴이 답답하다.
붓기는 없다.
고혈압: 수 개월 전에 1달 드시고 지금은 안 드심

●ROS
fever/ chilling/ myalagia (-/-/-)
cough/ sputum/ rhinorrhea (-/-/-)
dyspnea on exertion (+)
chest pain/ chest tightness (+/-)
generailzed edema/ weight gain (-/-)

●p/EX
coares breath sounds with Rhonchi at RUL

●의식 및 심리적 상태
-지남력: 사람(+), 시간(+), 장소(+)
-의식상태: Alert
-의사소통 : 가능

2.낙상 및 욕창사정
<낙상사정-Morse fall Scale>
0-24 저위험군/ 25-50 중위험군/ 51-125 고위험군

참고 자료

네이버 지식 백과
https://www.safepharm.or.kr/main.do
서울대학교병원 의학정보